Руководителю (директору) ______________________________

                                                                                     наименование ОУ

_____________________________________________________

                                                          ФИО руководителя (директора) ОУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перевести в ______ класс общеобразовательного учреждения ____________

указать номер класса

_____________________________________________________ моего ребенка ___________

указать наименование ООУ

_________________________________________________________________________________________________________________

указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20____ г.
2. Место рождения ребенка: ________________________________________________;
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ № ___________________, выдано _________________________________________________________________ «______» _________________________ 20____г.;

1. Адрес регистрации ребенка: ______________________________________________;
2. Адрес проживания ребенка: ______________________________________________;
3. Из какого общеобразовательного учреждения прибыл ребенок: ________________

_______________________________________________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО _________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Контактный телефон ____________________________________________________;
4. E-mail: ________________________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО _________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Контактный телефон ____________________________________________________;
4. E-mail: ________________________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО _________________________________________________________________;
2. Место работы __________________________________________________________;
3. Контактный телефон ____________________________________________________;
4. E-mail: ________________________________________________________________.

В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО _________________________________________________________________;
2. Контактный телефон ____________________________________________________;
3. E-mail: ________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.

_____________________________________ ___________________________

ФИО заявителя подпись заявителя