Главе муниципального района

                                                                                                                                                                  «Шилкинский район» Пляскину Д.А.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             От:  

                                                                                                                                                                   Проживающей(ему) по адресу:                                            

                                                                                                                                                                   Паспорт:                

                                                                                                                                                                   Выдан:                                             

                                                                                                                                                                   Телефон:

З А Я В Л Е Н И Е

об учреждении опеки (попечительства)

Прошу оформить опеку (попечительство) над несовершеннолетней (им) ___________________________________________________________

(ФИО, дата рождения, родственные отношения)_______________________________________________________________________________

      Мною__________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                  (фамилия, имя, отчество)

При этом сообщаю сведения, за правильностью которых принимаю на себя ответственность:

1.Место жительства (точный адрес) ________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                       2.Место работы, должность_______________________________________________________________________________________________            

3.Размер месячного заработка ____________________________________________________________________________________________                                                                                                    

4.Семейное положение __________________________________________________________________________________________________                                                                                                                

5.Год, месяц, число рождения ____________________________________________________________________________________________                                                                                                     

6.Ф.И.О., год рождения мужа (жены) ______________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                

7.Сведения о родителях опекаемого (подопечного)

а) отец________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

б) мать________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                    

В) Я___________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                      

(фамилия, имя, отчество)

Препятствий для установления опеки, предусмотренных ст. 146, 154 СК РФ не имею.

С правами и обязанностями опекуна (попечителя) в соответствии со ст. 150 Семейного кодекса ОРФ ознакомлен (а).

«          »                                 201      г.                                 подпись