В орган опеки и попечительства
от__________________________
(фамилия, имя, отчество)
тел.____________________________
Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я,_______________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство_______ Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации)________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания)_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)
______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее________________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличие документов)
________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуныили попечители и т.д.)
Я________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах. _________________________________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
Копия документа, удостоверяющего личность
Справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
Выписка из домовой (поквартирной) книги или иной документ, содержащий сведения о проживающих совместно с гражданином совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи
Справка лечебно-профилактического учреждения об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем
Иные документы:
1. __________________________________________________________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________